En strukturert journal med standardiserte begreper – Ja, takk!

For å lykkes med strukturert journal med standardiserte begreper trenger man tverrfaglig ekspertise. Den helsefaglige integriteten i profesjonene skal bevares, og man skal overholde strenge krav til sikkerhet og kontroll, samtidig som man ønsker å utnytte åpenbare gevinster av data- og informasjonsdeling. 

En strukturering av journal med standardiserte begrep er ikke den eneste, men kanskje beste forutsetningen for å understøtte digitaliseringsprosessen helsevesenet står overfor. En digitaliseringsprosess som er helt nødvendig for å innfri samfunnets og pasientens økende krav.

En digitalisering betinger felles og koordinerte konsepter og plattformer, og her er standardisering et viktig virkemiddel. Et viktig standardiseringsområde er standardisering av begreper, og klinisk omfatter dette medisinsk terminologi og kodeverk. Den nasjonalt valgte standarden for klinisk terminologi er SNOMED CT. Bruk av SNOMED CT kan understøtte entydig utveksling av medisinsk informasjon, automatisering av arbeidsprosesser, kvalitetsheving og nye analysemetoder. 

Med andre ord: «Strukturert journal + SNOMED CT» kan gi positive effekter for pasient, helsepersonell, virksomheter i helse- og omsorgstjenesten og samfunnet for øvrig.  

Slik er dokumentasjonspraksis i helsesektoren

Fritekst

Dagens helsefaglige dokumentasjon foregår i stor grad i fritekst. Det benyttes et språk preget av forkortelser og ulike måter å beskrive den samme informasjonen. Denne språkdrakten avhenger blant annet av lokale vaner, hvilken profesjon og spesialitet du utøver. «Synkope», «bevissthetstap» og «besvimelse» er alle synonymer og kan ha mange ulike årsaker. Som helsepersonell er det enkelt å drukne i store mengder informasjon, og eksempelvis må en i ovennevnte situasjon potensielt utføre tre fritekssøk i pasientens journal for å finne relevant informasjon. Helsepersonell er også avhengig av at tidligere journalførere ikke har skrivefeil, da gir ikke søkekriterieriene treff. Utstrakt bruk av fritekst medfører derfor risiko for feiltolkninger, redusert pasientsikkerhet og tidssløseri.

Rapportering og dokumentasjon

Det er i tillegg liten grad av samkjøring på hvordan dokumentasjon utføres i klinikken, og hva som skal rapporteres til helse- og kvalitetsregistre. Dette gir stor grad av dobbeltregistrering og -rapportering (1, s. 18). Det er estimert at helsepersonell i Helse Midt-Norge bruker om lag 25.000 timer hvert år på dobbeltregistrering i sammenheng med register-rapportering (2). 

De benyttede kliniske helsefaglige klassifikasjonene (f.eks. ICD-10 og ICPC-2) er i dag ikke laget for primærdokumentasjon (helseopplysninger som skal dokumenteres i pasientjournalene). De er laget for statistikk og oversikt over helsetilstand på befolkningsnivå, gjennomførte prosedyrer/tiltak, samt styringsformål og finansiering (1, s. 18).

Deling av dokumentasjon

Hva gjelder å dele på dokumentasjon snakker IKT-løsninger i helsesektoren for dårlig sammen, dette på et helt grunnleggende nivå. I dag forekommer det fortsatt at pasientinformasjon innhentes via telefaks, telefon og på CD-ROM. Dette betyr en økt administrativ byrde for helsepersonell og at pasienter ofte må gjenta informasjon i et forløp.

Behov for samhandling

Ovennevnte eksempler indikerer et sterkt og økende behov for semantisk- og teknisk samhandling i dagens helsesektor. For helsepersonell er det et behov at helseopplysninger skal kunne dokumenteres, formidles, forstås og brukes på en entydig måte av involverte parter, at helseopplysninger er tilgjengelige og at data kan innhentes automatisk der det er mulig (1, s. 5). For å oppnå dette trengs strukturert informasjon som bygger på standardisert medisinsk terminologi, i tillegg til fritekstnotater. Denne terminologien forutsetter å ha dataleselige koder som vil muliggjøre en rekke ønskede anvendelser. 

SNOMED CT anbefales som helsefaglig terminologi, men hva er det?

Per i dag har Norge en anbefaling om at SNOMED CT skal benyttes som helsefaglig terminologi ved nye anskaffelser eller videreutvikling av e-helseløsninger med behov for terminologi (3, s 4). SNOMED CT er pr medio 2022 tatt i bruk ved Helseplattformen som dekker region Helse Midt-Norge. Videre er SNOMED CT under vurdering og innføring på for eksempel registerområdet.

SNOMED CT er en standardisert og maskinlesbar medisinsk terminologi bestående av begreper, koder, termer, synonymer og definisjoner som brukes i klinisk dokumentasjon og rapportering. Begrepene defineres inn i et polyhierarki og har relasjoner til hverandre.  

Terminologien SNOMED CT er primært utviklet for detaljert og strukturert dokumentasjon av pasientrelaterte data i elektroniske pasientjournaler eller helseregistre, og formålet er å danne et strukturert og entydig datagrunnlag som kan utveksles på tvers av systemer og helseområde (1).

SNOMED CT er den mest omfattende standarden for klinisk terminologi, og består av mer en 370 000 begreper. Antallet er økende i takt med behov fra sektor. Terminologien dekker områder som kliniske målinger, anatomisk lokalisasjon, symptomer, funn, diagnoser, prosedyrer etc, og eies og forvaltes av SNOMED International – en not-for-profit organisasjon.  

SNOMED CT legger til rette for nye muligheter og forbedringer hos et bredt spekter av brukere og interessenter. Eksempler på funksjoner og muligheter er:

• Felles format for utveksling og gjenbruk av kliniske data
• Automatisering av innrapportering
• Presis og entydig klinisk kommunikasjon
• Bedret behandlingsgrunnlag, forskningsgrunnlag og mulighet for bruk av AI
• Beslutning – og prossesstøtte i kliniske forløp
• Bedre kvalitetsindikatorer for ledelse og styring

Sammenheng mellom SNOMED CT og andre kodeverk og klassifikasjoner

I Norge finnes mange ulike kodeverk, klassifikasjoner og helseregistervariabler. Disse er utviklet for ulike formål og brukes i dag uten samordning. Eksempler på slike klassifikasjoner er:

• ICD-10 – Diagnoseklassifikasjonen for leger i spesialisthelsetjenesten
• ICPC-2 – Fastlegenes klassifikasjon for kontaktårsaker, helseproblemer og diagnoser
• ICNP – Sykepleiernes klassifikasjon for dokumentasjon av diagnoser, mål og tiltak (*)

Ovennevnte klassifikasjoner er bygget opp ulikt, tjener ulike formål og benytter ulike termer, men har også overlappende innhold.

Mange av dagens kodeverk og klassifikasjoner er godt innarbeidet i det kliniske virket og skal fortsette å leve. SNOMED CT er i denne sammenheng bindingsleddet, med formålet semantisk entydighet på tvers av systemer, kodeverk og klassifikasjoner. Slik kan eksisterende kodeverk og klassifikasjoner fremdeles benyttes til formålet de er utviklet for (statistikk, gjennomførte prosedyrer, styringsmål og finansiering), og SNOMED CT kan sikre at informasjon forstås likt på tvers av benyttede kodeverk.

(*) I 2020 ble det besluttet at ICNP blir en del av SNOMED CT (4)

Anvendelse av SNOMED CT

Behov og ambisjonsnivå styrer hvordan SNOMED CT kan benyttes. En god implementering bør tuftes på forståelse av dagens utfordringer og hvilken verdi SNOMED CT kan skape for pasienter og pårørende, helsepersonell, virksomheter og samfunnet. Det må legges til rette for bred tverrfaglig involvering med klinisk, teknisk, organisatorisk, juridisk og terminologisk ekspertise underlagt solid forankring med tydelige strategiske, tekniske og praktiske rammer.

Kan SNOMED CT løse alle utfordringer ved klinisk dokumentasjon og informasjonsdeling?

Det enkle svaret er nei. En terminologi alene kan ikke løse det komplekse samhandlingsbehovet som eksisterer i dagens helsesektor. Nedenfor problematiseres enkelte forhold og hindringer overordnet. 

1. Fragmentert og umodent IKT-landskap - Dagens helsesektor består av ulike og komplekse IT-systemer. Per i dag er ingen av disse rigget for å benytte SNOMED CTs fulle potensial
2. Variasjon i informasjonsmodeller – Det er ikke definert en klar tilnærming på hvordan ulike informasjonsmodeller og terminologi skal harmonere – og hvordan kontekstuelle forhold bevares og utveksles
3. Nye løsninger krever styrket informasjonsforvaltning – Anvendelse av SNOMED CT og strukturert data krever nye forvaltningsrutiner og ressurser, samtidig som man må ivareta kliniske brukerkrav, rapportering-, kommunikasjons- og lovgivingskrav
4. Krav om modning og økt fremdrift i sektor – Det er behov for samordnet modning og kompetanse i helsesektoren hva gjelder terminologi og mulighetene i dette 

Hvem bør ha SNOMED CT-kompetanse?

Innføring og bruk av standardiserte begreper og terminologi som SNOMED CT krever en tverrfaglig tilnærming. Dette medfører at mange roller og fagmiljøer må ha innsikt på relevant nivå i SNOMED CT. Eksempler på roller og fagmiljøer er:

• Roller som planlegger, koordinerer eller tilrettelegger veiledere og koder for dokumentasjon i klinisk praksis 
• Fagmiljøer innen helse- og kvalitetsregistre og forskning
• Kontrollere og kvalitetsansvarlige
• Arkitekter, systemutviklere, IKT-støtte og informasjonsforvaltere innen helse- og omsorgssektoren
• Helsepersonell som kvalitetssikrere, superbrukere og bidragsytere i innføringsprosjekter
• Prosjektledere med ansvar i aksene semantisk- og teknisk samhandlingsevne
• Beslutningstagere i helse- og omsorgssektor med ansvar for digitalisering, teknologi og e-helse

Hva kan Bouvet bidra med? 

Bouvet har bred erfaring med utvikling og innføring av konsepter, systemer og strukturerte data innen helse. Vi kan blant annet bistå med: 

• Planlegging, gjennomføring og ledelse av innføringsprosjekter for SNOMED CT 
• Klinisk medisinskfaglig kompetanse med erfaring fra SNOMED CT-innføringsprosjekter 
• Design av helhetlig løsning for anvendelse av SNOMED CT i klinisk dokumentasjon og samhandling 
• Endringsledelse for å sikre et helhetlig grunnlag og prosess for videreutvikling til nye løsninger